Başvuru No

:

Başvuru Tarihi

:

Bu bölüm Komisyon tarafından doldurulacaktır.

I - Başvuru Sahibinin Sıfatı

 Sigortalı / Sigorta Ettiren

Vekil

Diğer

Açıklayınız ………………………………………………………………….

II - Başvuru Sahibi Gerçek Kişi ile İlgili Bilgiler

Eğer başvuruyu bir gerçek kişi sıfatı ile yapıyorsanız aşağıdaki bilgileri doldurunuz.

Soyadı

:

Cinsiyeti

:     Kadın

Erkek

Adı

:

T.C.Kimlik Numarası

:

Mesleği

(Eğer emekli iseniz önceki işiniz)

:

Öğrenim Durumu

:

Doğum Tarihi

:

Bildirim Adresi

:

• Tahkim sürecindeki tüm bildirimler bu alanda belirtilen adrese yapılacak olup, adres bilgilerindeki yanlışlık veya                eksiklikten doğan sorumluluk başvuran kişiye aittir. Vekaleten yapılan başvurularda bildirimler vekilin adresine          yapılacaktır.

İkamet Edilen İlçe

:

İkamet Edilen İl

:

İş Telefonu

:

Cep Telefonu

:

Ev Telefonu

:

E-posta Adresi

:                       @

Vekile İlişkin Bilgiler

(Başvuru vekaleten yapılıyor ise bu bölüm de ayrıca doldurulacaktır.)

Adı Soyadı

:

Bildirim Adresi

:

İrtibat Telefonu

:

E-posta Adresi

:                       @

III – Başvuru Sahibi Tüzel Kişi ile İlgili Bilgiler

Eğer başvuruyu bir şirket, dernek vakıf veya bir başka tüzel kişi adına yapıyorsanız aşağıdaki bilgileri doldurunuz

ve sözkonusu tüzel kişiliği temsil yetkiniz bulunduğuna dair imza sirküleri ve / veya yetki belgelerinizi ekleyiniz.

Tüzel Kişinin Resmi Unvanı

:

Vergi Dairesi ve Vergi Numarası

:

Bildirim Adresi

:

Tüzel Kişiyi Temsilen

Başvuran Kişinin

Adı Soyadı ve Unvanı

:

Telefon Numarası

:                                       /                                         /

Faks Numarası

:

E-posta Adresi

:                       @

IV - Başvuru Konusuna İlişkin Bilgiler

Hakkında Başvuru Yaptığınız Sigorta

Kuruluşunun Adı/Ticari Unvanı             

:

Poliçe Türü                

:

Poliçe Numarası                    

:

Poliçe Tanzim Tarihi            

:

İlk Prim Ödeme Tarihi  

:

Poliçe Başlangıç Tarihi

:

Poliçe Bitiş Tarihi        

:

Hasarın / Rizikonun Gerçekleşme Tarihi                  

:

Hasar Dosya Numarası        

:

Sigorta Kuruluşuna Talebinizle İlgili Yapılan Başvuru Tarihi              

:

Talep Edilen Toplam Tutar

:

Sigorta Kuruluşu başvurunuzla ilgili olarak nihai cevabını verdi mi?

 EVET

 HAYIR

Başvuru konunuz ile ilgili olarak mahkemeye veya Hukuk Muhakemeleri Kanununa göre tahkime veya Tüketici Sorunları Hakem Heyeti’ne müracaat ettiniz mi?

 EVET

 HAYIR

Başvuru konusuna ilişkin devam eden bir ceza davası veya savcılık soruşturması mevcut mudur?

 EVET

 HAYIR

Başvuru konunuz ile ilgili olarak Hazine Müsteşarlığı’na veya başka bir şikâyet merciine müracaat ettiniz mi?

 EVET

 HAYIR

“Evet” seçeneğini işaretlediğiniz sorulara ilişkin belgeleri ekleyiniz.

V - Komisyona Yapılan Başvurunuza İlişkin Diğer Bilgiler

  ……………… TL tutarındaki başvuru ücreti kurum tahsilât programı aracılığıyla T.C Ziraat Bankası’nda bulunan Sigorta Tahkim Komisyonu hesabına yatırılmıştır.

Banka dekontunun örneğini başvuru formunun ekinde göndermeyi unutmayınız. Başvuru ücretleri T.C. Ziraat Bankası’nın

tüm şubelerinden masrafsız olarak “kurum tahsilat programı” ile yatırılabilmektedir. (İnternet üzerinden yatırılacak

başvuru ücretlerinin IBAN: TR080001000824502567015015 no.lu Komisyon hesabına yatırılması mümkündür.)

Başvuru ücretinin tarafınıza iadesi halinde kullanacağınız bankanın hesap bilgileri:

Hesap Sahibi

:

Banka Adı    

:

IBAN

:

VI - Başvuru Konusu İhtilafın Nedenine İlişkin Beyanlarınızı ve

       Sigorta Kuruluşundan Olan Talebinizi Açık Olarak Belirtiniz:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*Bu bölüme sığmayacağını düşündüğünüz beyanlarınızı, imzalı bir ”ek beyan” ile başvurunuza ekleyebilirsiniz.

*Netice Ve Talep (Talebinize konu miktarın mutlaka açıkça belirtilmesi gerekmektedir):

VII- Önemli Hatırlatmalar

MUTLAKA OKUYUNUZ;

*   Başvuru ile ilgili olarak Başvuru Formunu eksiksiz olarak doldurduğunuzdan emin olunuz.

*   Sigorta kuruluşundan talebinize karşılık verilen cevabi yazı, sigorta poliçesi ve başvuru ücreti ödeme dekontu örneği başvurunuz ekinde ibraz edilmelidir.

*   Başvuru Formu, istenilen bilgiler eksiksiz bir şekilde doldurulduktan sonra ıslak imzalı olarak, ekleri ile birlikte şahsen

     ya da posta yolu ile gönderilmelidir.  

*   İhtilaf konusu talebinize ilişkin mevcut diğer tüm belgeler de başvurunuz ekinde ibraz edilmelidir.

*   Tahkim yeri Komisyon merkezidir. Ancak taraflar aralarında yapacakları yazılı bir sözleşmeye aksini kararlaştırabilirler.

*   Tahkim sürecinde yapılacak bildirimler Tebligat Kanunu hükümlerine tabi değildir.

*   Tahkim sürecinde meydana gelecek adres değişikliklerinin derhal Komisyona bildirilmesi gerekmektedir. Aksi halde

bildirim yalnızca başvuru formundaki ilgili alanda belirtilen adrese yapılacak olup, bildirimin yapılamaması başvuranın sorumluluğundadır.

*   Ödenmesi gereken Komisyon Başvuru ücreti, uyuşmazlığa konu miktara göre aşağıda belirtildiği gibidir:

VIII – Sigorta Tahkim Komisyona Müracaata İlişkin Başvuru Sahibinin İmzalı Beyanı

Sigorta Tahkim Komisyonu Başkanlığı’na,

 ·       Başvuru formunda yer alan tüm açıklamaları dikkatlice okuyup anladığımı,

·       Başvuru konusuna ilişkin sahip olduğum tüm bilgi ve belgeleri işbu başvuru formu ve ekinde doğru ve eksiksiz olarak

        ibraz ettiğimi,

·       5.000 TL’nin altındaki uyuşmazlıklar hakkında verilen hakem kararlarının kesin olduğunu, 5.000 TL ve daha üzerindeki uyuşmazlıklar hakkında verilen hakem kararlarına karşı kararın Komisyonca ilgiliye bildiriminden itibaren on gün içinde bir    defaya mahsus olmak üzere Komisyon nezdinde itiraz edilebileceğini, 5.000 TL ve daha üzerindeki uyuşmazlıklar hakkında    verilen hakem kararlarının süresinde itiraz başvurusunda bulunulmaması hâlinde kesinleşeceğini, 40.000 TL’nin üzerindeki uyuşmazlıklar hakkında itiraz üzerine verilen kararlar için temyize gidilebileceğini bildiğimi,

·       Uyuşmazlığın sigortacılıkta tahkim mevzuatı çerçevesinde neticelendirilmesini ve Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun ilgili hükmü uyarınca hakem/hakem heyeti kararında taraflara yükletilebilecek yargılama giderlerini kabul ettiğimi (talebi kısmen        ya da tamamen reddedilenler aleyhine Avukatlık Asgari Ücret Tarifesine göre belirlenecek vekalet ücretinin beşte birine hükmedilecektir.),

·       İşbu uyuşmazlığın mahkemeye, Hukuk Muhakemeleri Kanunu’na göre Tahkime veya Tüketici Sorunları Hakem Heyeti’ne intikal etmediğini,

beyan eder, işbu başvurumun Sigorta Tahkim Komisyonu tarafından işleme konulmasını arz ve talep ederim.

İsim                                                   : ………………………………………………………………………………..

(Bir tüzel kişilik namına müracaat halinde

tüzel kişiliğin tam unvanını belirtiniz.)

İMZA ve TARİH                                                                                            

Komisyon Başvuru Adresi

SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU

Altunizade Mahallesi Kısıklı Caddesi No: 35

Aksel İş Merkezi A Blok Kat: 2 -   Posta Kodu: 34662

Üsküdar / İSTANBUL